様式第1号の3(第3条関係)
横瀬町学童保育室	児童名	　	
就労証明書

住所　埼玉県秩父郡横瀬町大字　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
勤務先所在地	　	
勤務先名称		電話　　(　　　)	
雇用期間	　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日	
雇用形態	常勤・パート・自営・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
仕事の内容	　	
就労時間	平日　　　午前　　　時　　　分　～　午後　　　時　　　分
土曜日　　　午前　　　時　　　分　～　午後　　　時　　　分
日曜日　　　午前　　　時　　　分　～　午後　　　時　　　分

月合計就労時間：　ひと月　　　　日・　　　時間　　　分	
休日	月　　　回　(毎週　　　曜日・各週　　曜日・その他　　　　　　)	
備考		
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　　月　　　日	
事業主	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号